SAÚDE BUCAL
Resgate do modelo biopsicossocial

Em 1922 surgiram as primeiras notícias de estudos sobre a interferência de fatores extrabucais sobre a cárie dental

CD Marcelo Rodrigues Gonçalves

As diversas definições desenvolvidas ao longo do tempo sobre a cárie dental são reflexos dos contextos históricos e epistemo­lógicos da concepção do que é saúde e doença, bem como do que são, verdadeiramente, a origem e o mecanismo de uma alteração patológica. "Esses conceitos são representativos de um processo de evolução da interpretação da doença cárie e de sua conseqüência orgânica, a desmi­neralização da estrutura dental", explica o doutor em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA-Unesp) ediretor clínico do Curso de Odontologia do Centro Universitário de Lavras (Unilavras), Marcelo Rodrigues Gonçalves.

Em 1990, Fejerskov & Manji abordaram os aspectos externos. No entanto, os autores consideraram estes fatores de interferência como elementos de confusão, que se apresentam de formas diferentes nas diversas populações. Este viés foi um balde de água fria na comunidade científica, que relegou a busca de alguma abordagem clínica alternativa para estes fatores exteriores.

Segundo Gonçalves, a proposta para a etiologia da cárie dental, elaborada por Reisine & Litt (1993), resgatou conhecimentos há muito esquecidos e, ao mesmo tempo, proporcionou um grande avanço no entendimento de como os fatores sociais e psicológicos interferem nos comportamentos de saúde bucal e no risco à cárie, abrindo caminhos, inclusive, para a abordagem clínica destes aspectos. Trata-se do que os autores convencionaram chamar de modelo biopsicos­social.

Este modelo considera três fatores na etiologia da doença cárie dental: o biológico, o social e o psicológico. O fator biológico baseia-se na presença da bactéria streptococcus mutans . O fator social sofre interferência da etnia, educação, família, trabalho e renda. O fator psicológico é influenciado pelo conhecimento sobre saúde bucal, estresse, auto-eficácia e ponto de controle.

Baseado no modelo biopsi­cos­­social e nos conhecimentos modernos da psicossomática, Gonçalves propôs, em 1998, seu próprio conceito para a cárie dental. Na opinião dele, cárie é uma "doença que se manifesta através do desequilíbrio dos processos psicossomático-ambientais de um indivíduo, com suas dimensões sociais, políticas, econômicas e culturais, levando às alterações comportamentais e à quebra da homeostase das complexas interações intrabucais, causando uma perda mineral à estrutura dental".

Para chegar a esta proposta, ele tentou responder uma pergunta fustigada por gerações de pesquisadores: "Porque a doença cárie ocorre?". A resposta não foi encontrada nos modelos que priorizavam aspectos biológicos e tecnicistas. As manifestações clínicas, aspectos comporta­mentais, fatores biológicos envolvidos e interações intrabucais - microbiota, dieta, saliva, flúor, dente, por exemplo - levaram a uma outra indagação. Faltava descobrir qual ou quais fatores originais engatilham todo o processo, que chegará a um produto final, dinâmico e instável.

A partir desta segunda questão, chegou-se à visão holística da doença, segundo a qual a sinergia entre os fatores é a chave da questão. Gonçalves lembra que tudo o que ocorre de forma desequilibrada na cavidade bucal tem suas verdadeiras origens nos processos psicossomático-ambien­tais, considerando o ambiente em todas as suas dimensões políticas, econômicas, sociais e culturais. "É a partir destes processos, os quais caracterizamos como uma constante e dinâmica inte­ração, muitas vezes conflituosa, entre as estruturas psíquicas - consciente, pré-consciente, inconsciente, ego, superego e id -, o corpo e o ambiente de um indivíduo, que são desencadeadas as alterações comportamentais e biológicas envolvidas na doença e, conseqüentemente, na lesão cariosa."

Os caminhos da lesão

A forma com que o dese­quilíbrio dos processos psicos­somático-ambientais se refletem na cavidade bucal também já ensejou um sem-número de estudos. A literatura científica especializada deixou claro que o acúmulo de biofilme bacteriano sobre a superfície dental, a presença de carboidratos fermen­táveis na cavidade bucal, a composição, fluxo e capacidade tampão da saliva e a microbiota bucal não são capazes de, por si só, se tornarem patogênicos e interagirem de forma desequilibrada. Para que a anomalia se instale é necessária a concorrência de fatores mais abrangentes, tais como os processos psicos­so­mático-ambientais desequilibrados, que podem ser inter­mediados por fatores com­por­tamentais.

 Segundo Gonçalves, a presença do biofilme bacteriano aci­dogênico espesso sobre a superfície dental é considerado o fator biológico essencial no mecanismo de produção da lesão cariosa. Os outros funcionam como fatores moduladores do metabolismo bucal, que definem e modificam o resultado das interações intrabucais. Segundo o pesquisador, as formas pelas quais os processos psicos­so­mático-ambien­tais interferem no mecanismo da doença cárie dental e da lesão ca­riosa são semelhantes ao modelo biopsicossocial, ou seja, nos hábitos de higiene bucal, nos hábitos de alimentação e nos componentes salivares.

"Porém, esta proposta se torna mais abrangente ao passo que busca explicações mais profundas nas estruturas psíquicas do paciente, permitindo o exercício e a constatação das mais diversas relações entre seus componentes, além de estar aberta às investigações das diversas linhas psicológicas, tanto em relação ao diagnóstico quanto ao tratamento, até porque a cada dia que abordamos novos pacientes ficamos surpresos com novas inter-relações, inclusive com o envolvimento de aspectos religiosos, os quais consideramos integrar as dimensões culturais", explica Gonçalves. E apesar de existirem fatores etiológicos principais, ocorre uma retroalimen­tação entre todos os níveis do processo da doença, tornando ainda mais difícil o mapeamento de sua manifestação.

O peso de cada fator

Os fatores extrabucais mais citados nas concepções modernas sobre a cárie dental são classe social, renda, educação, etnia, família, trabalho, atitudes, conhecimento, estresse, eventos estres­sores do cotidiano, auto­confian­ça, crenças e costumes. Holmes & Rahe (1976) elaboraram uma escala de classificação de rea­daptação social com nada menos do que 43 itens correspondentes a acontecimentos da vida que possam levar ao desenvolvimento de estresse persistente e ao aparecimento de doenças somá­ticas. O rol inclui situações como morte do cônjuge, divórcio, separação, gravidez e até violações à lei. A mensuração do peso de cada item no processo, porém, ainda não atingiu seu estágio definitivo e consensual.

Gonçalves lembra que, embora exista uma classificação organizadora dos fatores extra­bucais, tais gatilhos devem ser vistos como parte de uma rede de conexões e combinações que podem ser semelhantes para alguns indivíduos. Porém, o resultado, em termos de saúde e doença ou de nível de acometimento da alteração patológica, será único para cada indivíduo. Um determinado fator pode ser muito relevante para um paciente e, de outra forma, ter menor impacto sobre outro. De uma forma geral, acrescenta ele, o estresse emocional é muito significante, embora seja resultado de uma associação de fatores. "Algo que tem chamado muita atenção da comunidade científica que estuda estes aspectos é o estado conjugal dos indivíduos, ou seja, casais em situação de separação ou divórcio", acrescenta.

O desenrolar da sinergia desafia os epidemiologistas. Essa variabilidade complica a busca por um padrão estatístico ou uma fórmula cartesiana para definir o risco de um indivíduo desenvolver cárie de acordo com os fatores extrabucais. Segundo Gonçalves, esta dificuldade faz com que esta abordagem seja, por vezes, considerada menos importante nos consultórios odontológicos. Mas, no campo acadêmico, as pesquisas continuam. "Recentemente, terminamos um trabalho de pesquisa, o qual está em fase final de redação para publicação, em que obje­tivamos relacionar a presença de eventos estressores do cotidiano e dos níveis de estresse de mães de bebês com a prevalência de lesões cariosas ativas nas crianças", informa o pesquisador.

Résume - Oral Health  For life, against tooth decay Health enhancement is influenced by the patient's well-being, according to Dentistry's modern approach. Following this line of action, dentists are utilizing less invasive technologies for early diagnosis of caries and treatment of lesions. Current forms of prevention, diagnosis, and treatment for both individuals and collectivities are the theme of

a series of special reports that commence with this edition. In this the first edition, specialists comment on the current concepts of the disease, based on the biopsychosocial model, and their impact on quality of life. The pros and cons of the new diagnostic technologies, some of them new to Brazil , are also analyzed by the interviewees. Once the disease and its symptoms are diagnosed, the next step is treatment. Here too, new concepts of treatment are emerging. In vogue is a line of approach called Minimum Intervention (MI), which relies on more conservative treatments that preserve maximum amount of tissue possible.

Referências

BURT, B.A. & ISMAIL, A.I. Diet, nutrition and food cariogenicity. J. Dent. Res., 65: (Sp Issue): 1475-84, 1986.

FEJERSKOV, O. & MANJI, F. Risk assessment in dental caries.  In: Risk assessment in dentistry, (ed. J.D. Bader), p. 215-17. University of North Carolina Dental Ecology, Chapel Hill , 1990.

HOLMES, TH & RAHE, RH.  The Social Readjustment Rating Scale,  Journal of Psychosomatic Research,  August, 11,1967 .

REISINE, S. & LITT, M. Social and psychological theories and their use for dental practice. Int Dent J, v. 43, n. suply 1, p. 279-87, 1993.