P E R I O D O N T I A
Bate, coração

Genco e equipe demonstraram a associação entre a doença cardíaca e a periodontite em população predominantemente não-fumante. Outros estudos foram feitos com grupos variando de mil a 10 mil pessoas. A maioria destas pesquisas analisou os aspectos relacionados às doenças cardiovasculares e os fatores de risco clássicos, como o sexo, fumo, sedentarismo, níveis altos de colesterol, diabetes, histórico familiar, nível socioeconômico, educação e outros.

Mas, o cirurgião-dentista e médico, doutor em Periodontia pela Universidade de Lund (Suécia) e Professor Titular da especialidade da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FO/Uerj) Ricardo Guimarães Fischer coloca que esses fatores de risco tradicionais explicam apenas 50% de todos os casos de doenças cardiovasculares (Braunwald 1997), o que abre espaço para a existência e a pesquisa de outros elementos, como a periodontite.

Critérios de causa

O assédio dos cientistas sobre o assunto deu origem a diversos critérios para se estabelecer uma associação, como estudos múltiplos, com muitos participantes, dados de exames cardiovasculares e orais validados, com controle dos fatores de confundimento e co-variáveis. Slots, em 1998, definiu uma lista ampla de critérios que os estudos devem preencher para que a relação causal entre as duas doenças possa mesmo ser estabelecida: plausibilidade biológica; prevalência e incidência das cardiopatias deve ser significantemente maior nos pacientes periodontais (estudos epidemiológicos transversais e/ou retrospectivos); o início da doença cardiovascular deve ocorrer depois do início da periodontite (estudos epidemiológicos pros- pectivos), o tratamento da doença periodontal deve diminuir a incidência da cardiovascular (efeito do tratamento); o microrganismo deve ser o mesmo nas duas doenças (agente etiológico específico) e modelos experimentais em animais com periodontite ou microrganismos inoculados devem desenvolver mais doença cardio- vascular.

A professora Lenize Zanotti Soares Dias, que coordena o curso de especialização em periodontia da ABO-ES e que é mestre e doutora na área completa que "quando o risco relativo é menor do que 2.0, os epidemiologistas costumam referir-se a essa situação como um residual confundidor ". Ela também é co-autora dos livros Periodontia Médica (Ed. Senac) e Doenças do Coração (Ed. Guana- bara-Koogan). Segundo ela, isso significa que existem outros potenciais fatores de risco que não foram totalmente computados, ou ajustados, ou medidos. "Este é um problema em potencial, porque sempre existirá um parâmetro a mais que poderia ser considerado no estudo", explica.

Lenize lembra que o estudo de Arbes mostrou forte correlação entre a história de ataque cardíaco e o aumento da severidade da doença periodontal. Na época, diz a especialista, foi estimado um risco relativo superior a 5.0 para os grupos com as formas mais severas de doença periodontal. "Isso se confirmou mesmo após os ajustes para idade, raça, sexo, colesterol, LDL, HDL, fumo, índice de massa corporal, atividade física, história familiar, hipertensão, diabetes, nível socioeconômico e educação", acrescenta. Considerando-se a magnitude dos riscos relativos, raciocina a especialista, diminui a probabilidade dos fatores de confundimento poderem produzir distorção nos resultados. "Conseqüentemente, podemos dizer que os dados epidemiológicos que sustentam a associação são nitidamente fortes."

O elo perdido

Lenize observa, porém, que associação não significa causa ou fator causal. Por causa desta lacuna, as investigações evoluíram com objetivo de avaliar os mediadores inflamatórios e imunológicos e a proteína C reativa (PCR) e suas possíveis correlações com as doenças periodontais e cardiovas- culares. A PCR indica que há uma inflamação sistêmica no organismo e os estudos sugerem que um aumento de seus níveis provocado pela periodontite pode favorecer a progressão da aterosclerose. "Hoje sabemos que as infecções persistentes, como as periodontais, induzem uma resposta inflamatória e imune que pode contribuir para a aterogênese coronária", esclarece.

Ao mesmo tempo, surgiram estudos mostrando o importante papel dos agentes infecciosos, que podem exercer influência no desenvolvimento da aterosclerose. Lenize enfatiza que áreas subgen- givais saudáveis podem conter cerca de 1.000 microrganismos, e áreas com periodontite mais de 100 milhões de espécies. Portanto, um paciente com doença periodontal generalizada moderada a grave possui uma grande área superficial de epitélio de bolsa, aproximadamente 50 centímetros , área suficiente para garantir uma troca significativa entre as bactérias da superfície radicular, as células e vascularização que estão presentes no tecido conjuntivo gengival cronicamente inflamado. "Esta bacteriemia resulta em bactérias gram-negativas e lipopolissa- carídeos livres no plasma, que ativam o sistema imune, desencadeando a liberação de mediadores inflamatórios, ativação de células de defesa e do endo- télio em nível local e sis- têmico", ilustra a doutora. "Desta forma, vários mecanismos podem explicar a associação observada entre a infecção e a doença ateros- clerótica."

Lenize Zanotti Soares Dias

Coagulação Mudanças no sistema de coagulação sangüínea induzida pela infecção podem também ser um importante fator detonador no desenvolvimento da trombose e subseqüente infarto. A atividade da pro- tombina (que leva à formação de trombos) pode ser induzida pela bactéria periodontopatogênica P.gingi- valis , conforme demonstram alguns estudos. "Além disso, essa bactéria apresenta em sua superfície um antígeno semelhante ao colágeno, capaz de ativar e aglutinar plaquetas e, deste modo, contribuir para a hipercoagulabilidade e trombose", explica Lenize. Em julho de 2006, Renvert e colaboradores publicaram um estudo no Journal of Periodon- tology sugerindo esta associação durante surtos de infecção periodontal em indivíduos com diagnóstico de síndrome coro- nária aguda. O periodontista Ricardo Guimarães Fischer acrescenta que a inflamação periodontal também é capaz de aumentar a liberação de citoquinas pró-inflamatórias, como a interleuquina 1 (IL1), a IL6 e IL8. "Estas citoquinas elevadas induzem o fígado a produzir proteínas de fase aguda, como a PCR. Além disso, a IL1 ajuda a romper a capa fibrosa da placa de ateroma, facilitando a ocorrência de acidentes trom- boembólicos."

Evidências

Numa pesquisa para tese de doutorado, sobre a doença perio- dontal como fator de risco para doença cardiovascular (2002), Lenize analisou a presença de patógenos periodontais nos balões retirados de angioplastias coronarianas de pacientes com aterosclerose. Como resultado, as amostras resultaram positivas para pelo menos um patógeno perio- dontal em 37,7% dos balões de angioplastias pesquisados. Destes patógenos, o P.gingivalis foi o mais freqüentemente detectado (29%), seguido por C. rectus (25%), P.intermedia (22%), B.forsythus (20%), e A. actino- mycetemcomitans (8%). "Após associar a presença de patógenos periodontais nas amostras intra- bucais e nos balões de angio- plastia, nos mesmos indivíduos, constatei associação estatisticamente significativa, sugerindo que, possivelmente, por bacterie- mia, estes microrganismos se instalam na parede dos vasos coro- narianos e podem ter participação no início e/ou desenvolvimento da aterosclerose", conclui.

Hoje existem diversos estudos, tais como os epidemioló- gicos transversais, longitudinais, de caso controle, com animais e os que comprovam que o tratamento periodontal provoca diminuição dos marca- dores inflamatórios, reunindo evidências de que a doença periodontal é fator de risco para a car- diovascular. Apesar disso, a periodon tite ainda não pode ser considerada fator causal do problema. Segundo Steven Offen- bacher e James D. Beck, diretor e co-diretor, respectivamente do Centro de Doenças Orais e Sistêmicas da Universidade da Carolina do Norte (EUA), em artigo do livro Perio- dontia Médica (Ed. Senac), a ciência ainda está começando a entender como os componentes infecciosos e inflamatórios podem contribuir para a ocorrência das doenças cardiovasculares. E completam: "Serão necessários muitos anos de estudo para compreender totalmente o modo pelo qual a doença periodontal pode modular o risco cardiovascular e se a terapia periodontal pode atenuar este risco".

Fischer também destaca a falta de estudos sobre os efeitos diretos do tratamento periodontal na diminuição de novos eventos cardiovasculares para que a relação entre as doenças seja comprovada e o cuidado com o periodonto seja indicado na prevenção de eventos cardiovasculares. "Ainda não existe estudo deste tipo e talvez seja difícil realizá-lo, já que as doenças cardiovasculares podem levar um longo tempo para se manifestar."