Prof. José Augusto Mendes Miguel

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as más-oclusões são o terceiro maior problema odontológico que ataca a população brasileira, perdendo apenas para a cárie e a doença periodontal – doenças já rotineiramente tratadas e prevenidas no âmbito da saúde pública. Enquanto a incidência de cárie vem sendo combatida por políticas públicas, o Ministério da Saúde acura que 14,5% das crianças com 5 anos de idade já apresentam más formações na oclusão, e que 19% dos jovens com idade entre 15 e 19 têm condição oclusal muito severa ou incapacitante. Para o ortodontista e ortopedista dentofacial José Augusto Mendes Miguel, coordenador do mestrado e da clínica de graduação em Ortodontia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj), tal realidade exige que o mesmo cuidado dedicado pelo poder público ao combate à cárie seja direcionado aos problemas tratados pela Ortodontia, área que, diante da crescente demanda por tratamentos

Definindo critérios

Alguns municípios brasileiros já oferecem tratamento ortodôntico aos usuários da rede pública de saúde, mas não há uniformização de protocolos. “Embora não conheça todas elas e sem querer generalizar e julgar de forma injusta, estas iniciativas me parecem desordenadas e ineficientes. Na maioria das vezes são projetos eleitoreiros que não apresentam continuidade com a troca das administrações, com exceção de alguns centros de referência”, lamenta Miguel. Segundo ele, uma das falhas mais comuns é a falta de controle da eficácia e da eficiência do serviço oferecido. “A simples imple­mentação de uma clínica ortodôntica em um ambulatório municipal não vai garantir acesso justo aos mais necessitados e casos tratados de forma adequada, com real benefício à saúde. No entanto, para quem nada possui, qualquer atendimento é visto como benefício, o que leva a algumas iniciativas serem muito valorizadas sem que de fato conheçamos a qualidade do que vem sendo feito”, pondera. Como solução, Miguel sugere auditorias aleatórias através de índices adequados para aferir não só a real necessidade de tratamento, mas também sua eficiência. O mesmo serve à implantação de novos serviços.

Ortodontia classifica más-oclusões com auxílio de vários índices

A utilização de índices se faz necessária na avaliação da necessidade de tratamento orto­dôntico, especialmente no SUS, devido a uma peculiaridade da Ortodontia: a má-oclusão não é uma doença, mas “um conjunto de condições morfológicas sem um ponto de corte entre a normalidade e a anormalidade”. Dessa forma, as más-oclusões não apresentam aspecto categórico como outras condições de saúde, mas uma escala de severidade. “Como determinar o que é grave, ou quando uma alteração oclusal é incapacitante? Por exemplo: a estética facial, sempre considerada um componente ligado ao tratamento ortodôntico, é subjetiva e uma questão de gosto. Em algumas situações em que não existe consenso e precisamos fazer determinado julgamento, precisamos de algo chamado critério. Dificilmente chegaremos a um consenso se não criarmos um sistema com critérios e categor­ização”, orienta.

Criar prioridades no atendimento ortodôntico público, então, é uma necessidade prioritária à implementação da Ortodontia no SUS. “Dado que ter uma oclusão ideal é algo raro na população, que problemas de má-oclusão podem comprometer a saúde bucal de forma importante? A primeira dificuldade em incluir a Ortodontia na saúde pública é, além da questão das verbas, a própria definição de um sistema de seleção, ou melhor dizendo, priorização. Sabemos que os recursos destinados aos programas odontológicos provavelmente nunca serão suficientes para atender as ilimitadas demandas por procedimentos ortodônticos. No entanto, a grande dificuldade é saber quais são e como selecionar os pacientes que mais se beneficiariam do tratamento orto­dôntico”, avalia. Para isso existem índices oclusais, que não só medem a extensão do problema, através de levantamentos epide­mio­lógicos, como gerenciam seu atendimento.

Um deles, o Índice de Necessidade Ortodôntica (IOTN – Index of Treatment Need), foi utilizado na Clínica de Ortodontia da Uerj em 1997 em levantamento de todos os casos tratados no local. A avaliação através do IOTN indicou que 90% dos pacientes em tratamento na instituição apresentavam patamar máximo de severidade e comprometimento oclusal e estético. “Isso nos tranqüilizou porque nos mostrou que ao menos estávamos atendendo a uma população de fato beneficiada pelo tratamento”, conta Miguel.

Desde o início da Ortodontia como especialidade tenta-se medir e classificar as más-oclusões. A primeira tentativa originou a classificação de Angle, até hoje utilizada, mas pouco indicada para efeitos epidemiológicos, já que classifica o indivíduo em três tipos de problemas (classes I, II e III de Angle), caracterizando-se como sistema de diagnóstico, e não de avaliação de severidade ou impacto na vida do paciente.

A partir de Angle, outros métodos foram criados. O Índice de Desvios Labiolinguais Incapa­citantes (HLD – Handicapping Labio-lingual Deviations Index) foi uma das primeiras formas de selecionar candidatos para tratamento ortodôntico no sistema de saúde pública, sendo abandonado porque, apesar da alta repro­dutibilidade, reconhecia somente os casos mais severos, tornando-se inaceitável para uso geral. O Índice de Prioridade para Tratamento (TPI – Treatment Priority Index), desenvolvido em 1967, oferece uma maneira de classificar indivíduos de acordo com a severidade da má-oclusão, o grau de mutilação ou a prioridade para tratamento, mas falhou em medir adequadamente o componente psicossocial da má-oclusão de um indivíduo. Mais tarde, surgiu o Índice Oclusal de Summers (OI – Occlusal Index), baseado na estimativa da severidade da má-oclusão e no Índice de Prioridade de Tratamento de Grainger, criado em 1967. “O OI é um tanto complexo e incorpora vários mecanismos de peso apropriados a cada estágio do desenvolvimento, mas ainda assim é considerado falho por não levar em consideração a opinião do paciente em relação ao tratamento, além de não se mostrar adequado para avaliação estética e funcional”, critica Miguel.

Já o IOTN, desenvolvido em 1989, classifica a necessidade de tratamento ortodôntico de maneira objetiva, realizando avaliação tanto das características oclusais como do dano estético. Ele é dividido em Componente de Saúde Dental (DHC – Dental Health Component) e Componente Estético (AC – Aesthetic Component), tentando englobar os vários aspectos que ajudam a classificar uma má-oclusão e identificando indivíduos que teriam maior benefício com o tratamento ortodôntico. O IOTN determina, também, a necessidade de tratamento ortodôntico para uma população ou um paciente isoladamente.

O DHC é composto por cinco diferentes níveis, sendo que o nível 1 representa necessidade nula de tratamento e o 5, grande necessidade de tratamento. As medições são realizadas através de uma régua desenhada para esta finalidade, e o nível é selecionado a partir da característica mais severa identificada no paciente. O AC, por sua vez, constitui-se de escala com ilustrações de 1 a 10 previamente classificadas por leigos e por profissionais, mostrando o grau de “beleza” que representariam. O paciente deve apontar na escala a ilustração que mais se aproxima de sua condição estética, segundo seu ponto de vista. As ilustrações ficam dispostas em ordem decrescente de atratividade – ou seja, a figura 1 é a mais atrativa, e a 10 representa o menor grau de atratividade. Considera-se nenhuma ou pequena necessidade de tratamento se o paciente estiver entre os níveis 1 e 4. De 5 a 7, há moderada ne­cessidade de tratamento, e pacientes enquadrados nas categorias de 8 a 10 caracterizam real necessidade de tratamento. O profissional também participa da classificação.

Outro índice que possui componentes estético e clínico é o Índice de Estética Dental (DAI – Dental Aesthetic Index), criado em 1986. Porém, o DAI liga os dois componentes matematicamente para produzir um escore único, combinando os aspectos físico e estético da oclusão. Vários estudos mostram a validade do DAI, utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Levantamento das Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SB-Brasil), feito em parceria com a ABO Nacional.

Há, ainda, outros índices que combinam diferentes componentes. O Índice de Avaliação entre Pares (PAR – Peer Assessment Rating Index), desenvolvido na Inglaterra com o objetivo de avaliar a qualidade de tratamentos ortodônticos, avalia 11: segmento superior direito, segmento superior anterior, segmento superior esquerdo, segmento inferior direito, segmento anterior inferior, segmento inferior esquerdo, oclusão vestibular direita, sobres­saliência, sobremordida, linha média e oclusão vestibular esquerda. Segundo José Augusto Miguel, há algumas limitações neste índice. “O PAR mede apenas um resultado de tratamento, o alinhamento dentário, por exemplo. Além disso, ele requer modelos iniciais e finais para gerar um escore válido, e pode não captar todos os pequenos detalhes do alinhamento dentário”, explica. O índice PAR também é criticado por “não avaliar inclinações dentárias e espaço vestibular residual e por não penalizar tratamentos ortodônticos que envolvem expansão inapropriada do arco dentário”. Mas Miguel pondera que, apesar das críticas, o índice é considerado muito con­fiável e válido como método de avaliação do tratamento orto­dôntico.

Motivados pela necessidade de criação de índice capaz de avaliar características tão subjetivas quanto a oclusão dentária, o Board Americano de Ortodontia desenvolveu o Sistema Objetivo de Pontuação (OGS – Objective Grading System), inicialmente utilizado para avaliar modelos de estudo e radiografias finais, determinando se o caso finalizado se encontra dentro dos padrões da entidade. Segundo Miguel, este índice se foca nos registros pós-tratamento, e foi formulado para suprir as deficiências de outros índices. A partir de 1999, iniciou-se oficialmente o uso deste sistema de pontuação para candidatos à certificação do Board e este índice é um dos mais detalhados em uso, consistindo em sete critérios de pontuação em modelo de gesso e um que pontua radiografia panorâmica.

José Augusto Miguel explica que o enfoque dos estudos clínicos tem sido relacionar a qualidade de vida especificamente à saúde do indivíduo. “As medições a este respeito estão ganhando mais importância a partir do momento que os pesquisadores compreenderam que os estudos tradicionais possuíam pouca relevância para o paciente. Para avaliar inteiramente qualquer intervenção na área de saúde atualmente, incluindo serviços de atenção à saúde bucal, como a Ortodontia, são necessárias medidas de importância para o paciente, que reflitam suas percepções, assim como medidas informativas para o clínico. Dessa forma, indicadores subjetivos vêm se tornando importantes ferramentas, permitindo a avaliação do impacto das doenças bucais na qualidade de vida do paciente”, avalia.

Esse modelo foi a base do desenvolvimento de indicadores subjetivos sociodentais, como o Oral Health Impact Profile (OHIP), que vem permitindo capturar percepções dos indivíduos sobre sua própria saúde bucal. São medidas autorrelatadas, de necessidades percebidas, mais informativas de como a doença afeta a vida diária dos indivíduos e das populações do que as tradicionais medidas normativas. Sua utilização na Ortodontia é recente, e busca avaliar o impacto das más-oclusões e suas conse­quên­cias na qualidade de vida dos indivíduos acometidos.

Em se tratando de políticas públicas para crianças e adolescentes, o conhecimento da qualidade de vida relacionada à saúde oral pode auxiliar na determinação da necessidade real de tratamento, na priorização de pacientes e na avaliação da eficácia dos tratamentos, estratégias e iniciativas. “Na Uerj, tenho realizado algumas experiências no uso destes instrumentos na avaliação de pacientes que procuram ou recebem tratamento em nossa instituição. O trabalho de Souza e colaboradores constatou níveis mais baixos de qualidade de vida (OHIP) em adolescentes que procuram tratamento ortodôntico. Da mesma forma, Esperão e colaboradores encontraram níveis mais altos de qualidade de vida (OHIP) em pacientes após tratamento ortocirúrgico”, relata Miguel.

As oclusões do caminho Profa. Maria Helena Miotto Apesar de importante, a determinação de índices oclusais não é suficiente para garantir o sucesso da implemen­tação da Ortodontia na saúde pública. A doutoranda em Saúde Coletiva da Universidade de Per­nambuco (UPE) Maria Helena Miotto, coorde­na­­dora e professora da Especialização em Saúde Coletiva da Escola de Educação Continuada (ECC)-UniABO da ABO/ES, chama a atenção para a longa duração do tratamento ortodôn­tico, “o que implica no estabelecimento de um importante vínculo entre o profissional e o paciente e cooperação familiar”. Para ela, a periodicidade mensal das consultas, para fins de manutenção, pode dificultar a entrada de novos pacientes no sistema. “Além disso, existe a necessidade de o paciente ter o tratamento clínico completado, o que pode gerar impedimentos, visto que os serviços odontológicos públicos, na sua maioria, não objetivam tratamento completado”, avalia. O receio de Maria Helena pela descontinuidade da manutenção do tratamento na rede pública de saúde é compartilhado por José Augusto Miguel, mas o pesquisador da Uerj acredita que seriam encontradas situações distintas. “A exemplo do que acontece na clínica de Ortodontia da universidade de que faço parte, exatamente por não possuírem outras oportunidades de tratamento e terem problemas ortodônticos graves, estes pacientes apresentam grau de colaboração e aceitação maior aos tratamentos propostos. Não esquecer que estamos falando de indivíduos com grande comprometimento oclusal e sem possibilidades de um serviço privado. No entanto, por falta de suporte financeiro, alguns pacientes abandonam o tratamento por simplesmente não possuírem meios para comparecer ao atendimento, ou pela ausência de um acompanhante que possa perder o dia de trabalho. Mas, de maneira geral, apesar de não haver nenhum estudo avaliando este comportamento, arriscaria dizer que a população carente seria mais colaboradora, principalmente se estiver recebendo serviço de qualidade.” Miguel diz se preocupar mais com a possibilidade de falta de pessoal especializado e treinado para conduzir os atendimentos. “Além disso, a política de atendimento deveria ser uniforme em todo o País, para evitar que cada região oferecesse serviços diferentes. O mecanismo de seleção de pacientes elegíveis para tratamento na rede pública e os protocolos de tratamento para cada tipo de má-oclusão deveriam ser padronizadas para melhor gestão e avaliação do sistema. No meu entender, este treinamento de profissionais de todo o País seria uma dificuldade inicial. Sem ele, o sistema estaria condenado à fragmentação, o que dificulta o controle de qualidade”, conclui. A burocracia também é apontada como possível entrave à Ortodontia no SUS. “Não podemos esquecer que a Ortodontia corretiva tem necessidade constante de materiais de consumo, como fios, elásticos e bráquetes, e outros que ainda possuem tempo de validade, como cimentos e resinas. Sabemos também que, historicamente, o governo trabalha com licitações periódicas, o que muitas vezes condena os setores a momentos de escassez ou desperdício”, preocupa-se Miguel. Mas, apesar das dificuldades apontadas pelos profissionais, a implementação da Ortodontia na rede pública de saúde é tida como necessária e urgente. Miguel acredita que “em situações em que o Estado se faz ausente, a iniciativa privada, de certa forma, substitui seu papel, frequentemente sem qualidade”. Para ele, o advento de clínicas ortodônticas populares que oferecem “aparelho de graça” e “atendimento ad eternum a preços mínimos” possibilitam aos mais carentes o acesso a tratamento, mas “o resultado destes casos tem sido, na maioria das vezes, catastrófico”. Miguel em­basa sua preocupação com as observações feitas em consultas de segunda opinião realizadas no consultório e na clínica da Uerj. “O que se constata é inacreditável em termos de iatrogenia, e a impunidade multiplica estas iniciativas de forma impressionante. Pacientes perdem dentes, pagam por um longo período de tratamento que só os deixam em situação pior do que quando começaram. Isso é consequência da ausência do poder público não só na sua atribuição de garantir saúde à população, prerrogativa prevista na Lei, mas principalmente na falta de controle dos serviços de saúde oferecidos. A proliferação dos cursos de Odontologia e de especialização em Ortodontia, com a autorização do Estado e sem qualquer tipo de critério ou planejamento, vem piorando a situação de forma alarmante. Este é um círculo vicioso que vem piorando a qualidade dos profissionais e do serviço oferecido à população”, denuncia.