A N Á L I S E S E T O R I A L
 Mais consumo, mais saúde?
Mesmo com o crescimento da indústria de produtos odontológicos e o aumento do consumo de produtos de higiene bucal pela população, o brasileiro ainda sofre com altos índices de problemas bucais. Considerar a saúde coletiva e papel do Estado na economia da saúde pode ajudar a equacionar a questão
Uma comparação entre os dados apresentados pela indústria odontológica e as informações do Levantamento das Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SB-Brasil), do Ministério da Saúde - e feito em parceria com a ABO Nacional -, chama a atenção para um paradoxo aparente: a despeito de consumir mais escovas e cremes dentais, entre outros produtos de higiene bucal, a população ainda padece de antigos males bucais – entre eles, a cárie, que avança com a idade, fazendo com que adultos tenham média de índice CPO de 20,1. Em 2003, quando o SB-Brasil foi concluído, apenas 46% dos brasileiros adultos tinham 20 ou mais dentes na boca, sendo que a meta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Federação Dentária Internacional (FDI) para o ano 2000 era 75%. E, enquanto a indústria odontológica brasileira apresenta balança comercial superavitária, marcas nacionais ainda figuram pouco em território nacional, inclusive na rede pública de saúde. Teria o desenvolvimento do setor o afastado de quem mais depende dele? Para entender os porquês de tal crescimento não se converter em saúde, Marco Antonio Manfredini, pesquisador da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), aponta para a necessidade do desenvolvimento de uma interface entre saúde coletiva e economia, apresentando o conceito de Economia da Saúde. “É notável que a Saúde Bucal Coletiva tenha construído diversas linhas de produção científica, mas tenha se esquivado do debate no setor da Economia da Saúde”, lamenta. O coordenador de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, Gilberto Pucca Jr., por sua vez, avalia a função do Estado no processo, destacando seu papel regulador, chamando a atenção para os últimos avanços do poder público no que diz respeito à saúde bucal da população brasileira e ponderando os desafios que ainda precisam ser superados.
Economia e Saúde em parceria
Gilberto Pucca Jr.
(Ministério da Saúde), Norberto Lubiana (ABO)
e Marco Manfredini (FSP/USP)
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A expansão da cobertura dos serviços de saúde e a do mercado consumidor de medicamentos, ao mesmo tempo em que atende às exigências de acumulação de capital na indústria, podem representar também conquistas sociais, elevação dos níveis de aspirações e reivindicações, melhoria das condições sanitárias dentro de certos limites e a possibilidade de emergência na consciência social e política de novas necessidades. É o que considera a Economia da Saúde, que, segundo o Instituto de Pesquisas Econômicas Avançadas (Ipea), começou a se desenvolver na década de 70, organizando-se a partir de quatro áreas principais da economia tradicional: finanças e seguro, organização industrial, trabalho e finanças públicas. Considerada campo de especialização, a Economia da Saúde tem se utilizado dos conceitos elementares da economia associados aos conhecimentos detalhados das instituições de saúde, da tecnologia e de características de mercado.
“As políticas de saúde guardam relação com a organização social da produção, e as reflexões sobre o capital são importantes espaços de pesquisa no campo da Saúde Coletiva”, avalia Manfredini, autor de pesquisas que fazem uso da Economia da Saúde. “Analisar as relações entre a ordem econômica, no âmbito do processo produtivo brasileiro, e a Odontologia, é fundamental para compreender o impacto do capital e de seus interesses na organização de serviços públicos e privados odontológicos”, considera Manfredini, para quem “o aumento no consumo de bens e serviços deve ser analisado à luz da renda e do crescimento econômico no período em questão”.
Para elucidar as origens e a dinâmica contraditória do desenvolvimento da iniciativa privada em saúde no Brasil e o padrão de consumo dos bens de saúde, é necessário entender as relações entre o Estado e o complexo industrial do setor.
Segundo Manfredini, o modelo hegemônico da Odontologia brasileira do século 20 foi pautado pelo consumo predominante de serviços privados, por uma cobertura odontológica suplementar menor do que a ofertada pela Medicina, pela escassa pressão das sociedades civis e por raras políticas públicas no setor, assumindo posição de inferioridade em relação às práticas de mercado. Assim, não ter garantia de saúde bucal seria uma fatalidade à qual a população estaria condenada inapelavelmente.
O pesquisador ainda lamenta a perpetuação de ideias de comprovação precária, como a associação dos custos dos serviços privados aos encargos das tecnologias e do suposto descuido da população com sua saúde a maus hábitos culturais. “Tal visão de que o direito à assistência odontológica seria um problema individual e, portanto, a ser resolvido no mercado, raramente foi afrontada no último século”, lamenta Manfredini. |
O discurso da saúde bucal como direito do cidadão e dever do Estado ficará, então, restrito a momentos episódicos, como conferências municipais, estaduais e nacionais de Saúde e de trabalhadores e gestores de serviços públicos odontológicos.
Santo de casa
No que diz respeito à tecnologia, o mercado aponta para outra direção. Em seu trabalho Mercado de Produtos de Higiene Bucal no Brasil: Análise Crítica, Manfredini observa que o Brasil é grande produtor de equipamentos odontológicos, apresentando balança comercial superavitária na maior parte do período estudado. As indústrias de equipamentos odontológicos no Brasil em sua maior parte são empresas nacionais e o País tem aumentado as suas exportações, a partir do início dos anos 2000, concentrando suas vendas externas em equipamentos de baixo preço, dirigidos a países de “regiões de baixo custo”, como a América Latina, Ásia, Índia, Rússia e México. A dependência externa de importações persiste em áreas de maior inovação tecnológica, como a de imagens radiológicas.
Por outro lado, ainda segundo o estudo, a participação do poder público nas aquisições realizadas no País é historicamente reduzida – problema que, segundo o coordenador nacional de Saúde Bucal, Gilberto Pucca Jr., tem sido sanado gradativamente. “Em 2002, o Brasil investia em Saúde Bucal cerca de R$ 58 milhões, que foram aplicados na implantação de Equipes de Saúde Bucal na Estratégia de Saúde da Família. Com a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal, através do Programa Brasil Sorridente, investiu-se, no período de 2003 a 2006, pouco mais de R$ 1,2 bilhão. Entre 2007 e 2010, o montante investido pelo Ministério da Saúde deverá alcançar mais de R$ 2,7 bilhões”, relata.
De acordo com Pucca, o Ministério da Saúde adquiriu e repassou a Estados e municípios, entre 2004 e 2008, mais de seis mil cadeiras odontológicas destinadas à reestruturação da atenção básica e a Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), e enviou 319 conjuntos de equipamentos (filtros para compressor, autoclaves, cortadores e vibradores de gesso e motor de chicote, entre outros) para apoiar a instalação dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LPDR). Também foram adquiridos e repassados mais de 300 aparelhos de raio X periapical. “Claro que isso alterou diretamente a produção nacional, e, mais ainda, qualificou e melhorou esses equipamentos. O Ministério da Saúde tem tido muito cuidado. Não adianta comprar equipamentos de baixa qualidade. Isso, no fim das contas, dá prejuízo. A clínica odontológica depende diretamente da qualidade dos equipamentos, isso resulta inclusive na qualidade do serviço prestado pelo profissional. Não dá mais para fazer atendimento odontológico com refletor fraco, com alta rotação pingando água, com cadeira que não regula a altura, e por aí vai. O governo federal está dando uma demonstração de que é possível aliar qualidade e preço”, pondera.
Como forma de gerir o poder de compra mantendo a moralidade e a eficiência nos negócios administrativos, o Ministério da Saúde realiza suas compras através de licitação pública, conforme determina a Lei 8666 de 21/06/1993. Municípios têm autonomia administrativa para realizar suas compras, acompanhados pelos Tribunais de Contas e pela Controladoria Geral da União.
Manfredini reconhece os avanços, mas chama a atenção para a necessidade de o Ministério da Saúde ampliar a regulação e o controle do parque industrial de equipamentos odontológicos e de produtos para higiene bucal. “É preciso realizar, periodicamente, levantamentos sobre a situação dos equipamentos odontológicos na rede pública ou conveniada e contratada, de modo a desenvolver sua quantidade e qualidade”, alerta. Ainda segundo o pesquisador, tal cuidado deve se estender ao controle da incorporação de novas tecnologias na área de saúde bucal, à avaliação das tecnologias disponíveis e à criação de alternativas que possibilitem o desenvolvimento de tecnologias compatíveis com a realidade social do Brasil.
Pobre, mas limpinho
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Quanto à suposta tendência da população a maus hábitos de higiene, Manfredini destaca a higiene pessoal como característica cultural do brasileiro. “O encontro de 1.500 aproximou navegantes portugueses, que se lavavam de corpo inteiro, duas vezes ao ano, e índios, que se banhavam nos rios, cachoeiras e mares de 10 a 12 vezes ao dia. Os tupiniquins conservavam o seu hálito com hábitos de higiene pessoal como a ingestão e o gargarejo com suco de caju, e os tupis mantinham dentes fortes e alvos, limpando-os com pó de juá”, lembra o pesquisador.
Uma série de pesquisas descritas por Manfredini confirma a relevância que o brasileiro dá à higiene, especialmente à bucal, mas aponta limitações. Entre adultos da Grande Porto Alegre |
(RS), um estudo identificou alta frequência de escovação, mas com significativa associação entre hábitos e condição socioeconômica. Outras dissonâncias foram identificadas em estudo conduzido em Feira de Santana (BA) e Recife (PE). Na avaliação dos parâmetros clínicos de índice de acúmulo de placa, constatou-se que, apesar da frequência de escovação diária relatada ter sido boa, a qualidade da higiene bucal era ruim. Para Manfredini, tais dissonâncias são possíveis devido à avaliação precária ou inexistente “das justificativas para o aumento no consumo dos produtos de higiene, a desigualdade na sua distribuição pelas diferentes classes sociais e regiões brasileiras, a função do Estado no fornecimento gratuito e regulação destes produtos e o papel do mercado na indução desse consumo”. O pesquisador ressalta que, com a “pressão da indústria para o aumento do consumo”, é papel da sociedade e do Estado “debater a continuidade desta expansão, enfrentando o desafio de assegurar o acesso universal destes produtos a todos os brasileiros”.
Pucca concorda, ressaltando que “o acesso a escova de dente no País é dependente das condições sociais e das desigualdades regionais, o que evidencia a função do Estado”. Por conta disso, segundo o coordenador nacional de Saúde Bucal, o Ministério da Saúde distribui, até o final do ano, 40,6 milhões de kits de higiene bucal, com escova de dente e dentifrício. Desse total, parte é encaminhada às equipes de saúde bucal, contemplando 4.597 municípios. Os demais estão sendo entregues aos alunos das escolas públicas de municípios com baixo Índice de Educação Básica (Ideb). “O que se percebe é a reprodução da estrutura social brasileira – pouca gente consome muito e muita gente consome pouco, ou não consome nada. E, mais uma vez, entendemos a necessidade da presença do Estado como regulador. Não temos a menor dúvida de que a universalização do acesso a escova e pasta dental é uma necessidade estratégica. Sem isso, vamos ter que continuar investindo em equipamentos de cura eternamente. Podemos construir um CEO em cada esquina do País, mas sem acesso a ações de promoção da saúde o quadro epidemiológico não se alterará”, avalia Pucca.
Já o presidente da Associação Brasileira de Odontologia (ABO Nacional), Norberto Francisco Lubiana, concorda com os avanços da Política Nacional de Saúde Bucal, mas entende que o Estado deve tomar medidas que possibilitem o acesso da população mais carente aos produtos de higiene bucal, sem a necessidade de ter que fornecê-los permanentemente. Para ele, a redução dos impostos para os produtos básicos de higiene bucal e ações educativas e de promoção da saúde, que levam a mudança de hábitos na população, poderiam obter resultados melhores em longo prazo e com custos menores. “Os governos gastam milhões com publicidades mostrando a construção de grandes obras físicas, mas quase nada gastam para a conscientização em massa sobre os benefícios de uma boa saúde bucal”, diz Lubiana.
Manfredini também destaca a importância do Estado, por intermédio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no controle sanitário do consumo de produtos e serviços odontológicos. “A finalidade institucional da Anvisa é promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização submetidas à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Apesar disso, são poucas as ações de interdição e apreensão”, observa. |
